东莞医保定点医药机构医疗费用结算办法

东莞医保定点医药机构医疗费用结算办法
为了确保东莞医疗保险基金平稳运行,保障医疗保险资金安全,充分发挥医疗保险基金作用,规范医疗保险基金结算流程,加强医疗保险资金结算管理,东莞社保局联合东莞市卫生局、东莞市财政局制定并颁布实施了《东莞市社会保障局 东莞市卫生局 东莞市财政局社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

【政策文件】:《东莞市社会保障局 东莞市卫生局 东莞市财政局社会医疗保险定点医药机构医疗费用结算办法》IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
【发文字号】:东社保〔2014〕6号IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
【执行时间】:2014年2月21日IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
【有效期限】:2018年9月30日IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第一章 总 则

第一条 为保证我市社会医疗保险基金的平稳运行,提高使用效率,加强医疗费用结算管理,根据国家和省有关政策精神,以及《东莞市社会基本医疗保险规定》(东莞市人民政府令第135号)、《关于印发<东莞市重大疾病医疗保险试行办法>和<东莞市补充医疗保险办法>的通知》(东府〔2013〕117号)等规定,制定本办法。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二条 本办法适用于我市多层次的社会医疗保险。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三条 本办法明确市社会保险经办机构与社会医疗保险定点医药机构(含社会医疗保险定点医院、定点门诊部、定点社区卫生服务机构和定点零售药店,以下简称“定点医药机构”)之间的医药费用结算和相关管理。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第四条 市社会保险行政部门会同市财政部门做好医疗保险基金预算管理有关工作,完善医疗保险基金预算管理的制度和办法。市社会保险经办机构负责本市定点医药机构医疗费用结算及管理。市卫生部门应加强对定点医疗机构的监督管理,将执行本办法规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第五条 本市定点医药机构医药费用结算,实行以“总额预付”为主,辅以其他多种结算方式,同时加强病种费用管理等方式探索。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
省异地就医联网结算平台医疗费用结算按省有关规定执行。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第六条 以社会医疗保险年度基金预算为基础,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定可分配至各定点医药机构的总额。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二章 周转金

第七条 市社会保险经办机构可向定点医药机构预付周转金,用于定点医药机构为参保人提供医药服务的资金周转。周转金按结算周期医疗保险基金支付定点医药机构金额的80%计算。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)市社会保险经办机构每隔一年清理收回、调整定点医药机构周转金,并对已拨付周转金的定点医药机构的收入等情况进行监控。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)定点医药机构应按规定使用周转金,及时清理返还。定点医药机构被暂停服务、暂停或取消定点医疗机构资格后的10个工作日内,应返还周转金。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(三)对未按规定及时返还周转金的定点医药机构,市社会保险经办机构可暂停向该定点医药机构拨付相关费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三章 住院医疗费用结算

第八条 市社会保险经办机构与定点医院医疗费用结算方式,具体以协议形式约定执行。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)与市内定点医院按总额预付方式结算参保人住院医疗费用,按月拨付,年终清算,原则上超支不补。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)与异地定点医院可根据实际情况采用适当方式结算参保人住院医疗费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第九条 市社会保险经办机构与定点医院以协议形式确定医疗保险购买参保人住院基本医疗年度服务总额(以下简称“年度服务总额”)、参保人住院医疗费用总量、年度服务总额使用率和参保人住院实际报销比例(以下简称“实际报销比例”)等年度总额控制目标,并将有关指标报市社会保险行政部门和财政部门备案。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
年度服务总额是指年度内医疗保险基金支付定点医院用于参保人住院医疗服务的最大费用额度。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十条 各定点医院年度服务总额之和原则上不高于当年多层次医疗保险住院统筹收入按规定提取风险金及其他支出后的余额。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
其他支出是指除总额预付外的其他结算方式支付的费用,以及零星报销、生育医疗费用、特定门诊医疗费用等待遇支出的费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十一条 市社会保险经办机构按照不同类别、不同级别定点医院,对年度服务总额实行总额差别分配,优先支持基层医院开展基本医疗服务,鼓励三级医院提高医疗服务质量和技术水平。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
定点医院年度服务总额由市社会保险经办机构年初核定,年中调整,年终清算。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
年初核定以各定点医院上年度为参保人提供医疗服务实际情况为基础,结合上年度定点医院医疗保险医疗服务质量综合评价(以下简称“综合评价”)结果、级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等不同,制定各定点医院的年度服务总额目标。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
年中调整根据医疗保险基金实际收支情况、政策变化等因素调整各定点医院年度服务总额和实际报销比例目标。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十二条 定点医院应将年度服务总额合理分配至各月使用,月结算额度报市社会保险经办机构备案后生效。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)各定点医院应当于每月15日前,将上月参保人就医发生住院医疗费用的月报表等资料报送社会保险经办机构,经审核的住院统筹支付费用按月拨付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)每月发生的住院统筹支付费用在本月结算额度内的,由市社会保险经办机构与定点医药机构据实结算,合理结余部分结转下月使用;超出月结算额度(含上月结余结转)的,先按月结算额度(含上月结余结转)结算,超出部分年终再按规定清算。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十三条 年终清算时,对实行总额预付结算方式的定点医院,年度服务总额实际使用率小于65%的,结余部分不予支付;使用率在65%至100%之间(不含100%)的,结余部分按本办法第十四条规定偿付;使用率大于100%的,超过年度服务总额的部分不予支付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十四条 实行总额预付结算办法的定点医院,年度服务总额实际使用率在65%至100%之间(不含100%)且当年综合评价得分≥850分的,年度服务总额结余部分按下列方法偿付:IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)市内定点医院IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.65%≤年度服务总额实际使用率<90%时,实际报销比例达到年初下达目标的,一、二、三级定点医院偿付总额分别为年度服务总额的3%、2%、1%;实际报销比例低于下达目标的,每低1个百分点,在上述偿付金额基础上扣减5%。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.90%≤年度服务总额实际使用率<100%时,年度服务总额使用率和实际报销比例达到年初下达目标的,年度服务总额结余全额偿付。年度服务总额实际使用率低于下达目标的,每低1个百分点,年度服务总额结余部分扣减10%后偿付;实际报销比例低于下达目标的,每低1个百分点,年度服务总额结余部分扣减5%后偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)市外定点医院 IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.65%≤年度服务总额实际使用率<95%时,实际报销比例达到年初下达目标的,偿付金额为年度服务总额的2%;实际报销比例低于下达目标的,每低1个百分点,在上述偿付金额基础上扣减5%。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.95%≤年度服务总额实际使用率<100%时,年度服务总额使用率和实际报销比例达到年初下达目标的,年度服务总额结余全额偿付。年度服务总额实际使用率低于下达目标的,每低1个百分点,年度服务总额结余扣减10%后偿付;实际报销比例低于下达目标的,每低1个百分点,年度服务总额结余部分扣减5%后偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
符合年度服务总额结余偿付条件的定点医院,在年度综合评价结果送达后1个月内,向市社会保险经办机构提出偿付申请;市社会保险经办机构对相关情况审核后,按规定偿付年度服务总额结余费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十五条 定点医疗机构因重大流行性疾病等突发事件导致住院统筹支付费用大幅度增加而超过年度服务总额的,由定点医疗机构提出申请,市社会保险经办机构对相关情况审核后,按规定给予处理。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十六条 转院医疗费用的结算:IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)市内定点医院间采用双向转诊转院制度,定点医院有责任和义务执行首诊负责制和分级医疗等有关规定,不断提高医疗技术水平,属本等级医院诊疗能力范围内的参保人不得办理转院。对无充分理由把本医院有条件和能力诊治的参保人推转到其他医院的,转出参保人发生医疗费用由转出定点医院承担。对突发事件、急危重病例、特殊疑难病例等,应视情况救治或转院,事后补办相关手续。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
市内定点医院参保人转院率规定:一、二级医院控制在4.5%以下(含本数),三级医院控制在3.5%以下(含本数),对年度内参保人住院人次不足60人的市内定点医院,转院指标为3人以下(含本数)。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)市内一、二级医院及未定级医院对超出本院诊疗能力范围的参保人,原则上应转市内上级医院处理;确属本市无法确诊或无条件诊治的危重患者,未在市内定点医院住院治疗,直接经门诊转往市外定点医院的,不计算医院转院指标。对超出本市诊疗能力范围且未在市内定点医院住院的危重患者,市内三级医院可直接经门诊转往市外定点医院的,不计算医院转院指标。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
市内定点医院在参保人未达出院标准的情况下,将其转至本院及其他定点医院进行门诊转院的,经社会保险经办机构核实后,计算原住院医院的转院指标。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(三)市社会保险经办机构对参保人转院发生的医疗费用及相关转院情况进行复核,并按以下办法分担医疗费用:IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.在规定的转院率以内的转院,其医疗费用由市社会保险经办机构按规定偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.超出规定转院率的转院,其医疗费用由转出医院与医疗保险基金分担:转到定点医院的,由转出医院与医疗保险基金各负担50%;转到非定点医院的,由转出医院负担60%,医疗保险基金支付40%。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第四章 社区门诊医疗费用结算

第十七条 市社会保险经办机构与定点社区卫生服务机构按“人头付费、按月核定、年终清算、超支不补”方式结算参保人社区门诊及社区门诊转诊医疗费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十八条 社区门诊统筹基金按照“低水平提取,公平合理使用”原则建立风险储备金,每月按社区门诊基金实际征收金额一定比例计提,计提比例从1%起步,并视情况进行调整。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第十九条 各镇(街)定点社区卫生服务机构社区门诊统筹按人头付费的年度总额(以下简称“人头包干费用”),以各定点社区卫生服务中心及其辖区内定点社区卫生服务机构覆盖参保人数及门诊缴费金额为基础,综合考虑风险储备金、上年度综合评价结果、人口负担以及参保险种等情况综合确定。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
市社会保险经办机构每年根据实际情况,在一定比例内调整各镇(街)定点社区卫生服务机构社区门诊统筹人头包干费用的分配系数。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十条 各定点医院社区门诊转诊统筹支付年度总额等指标,以各定点医院接收社区门诊转诊的参保人门诊历史数据为基础,结合上年度定点医院综合评价结果、社区门诊统筹基金预算收入、全市总体情况等综合确定。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十一条 定点门诊部按服务项目方式结算参保人社区门诊转诊医疗费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十二条 各镇(街)定点社区卫生服务机构门诊统筹人头包干费用用于支付参保人符合规定的门诊、门诊抢救、转诊、急诊等基本医疗费用中统筹支付部分。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十三条 参保人在各定点社区卫生服务机构发生的社区门诊医疗费用中,按规定属个人支付的部分由定点社区卫生服务机构现场收取,属于社区门诊统筹支付的,由市社会保险经办机构定期与定点社区卫生服务中心进行结算;定点社区卫生服务中心根据其辖区内各定点社区卫生服务机构覆盖参保人数及实际发生医疗费用等情况对社区门诊统筹人头包干费用进行调剂使用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十四条 各定点社区卫生服务机构、定点医院、定点门诊部应当于每月20日前,将上月参保人就医发生社区门诊医疗费用的月报表等资料报送社会保险经办机构,经审核后按月拨付费用。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)每月在定点社区卫生服务机构发生社区门诊统筹支付金额在本月人头包干费用内的,由市社会保险经办机构与定点社区卫生服务机构据实结算,结余部分结转下月使用;超出当月人头包干费用(含上月结余结转)的,先按当月人头包干费用(含上月结余结转)结算,年终再按规定清算。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)每月在定点医院发生社区门诊转诊统筹支付金额在年度总额内的,由市社会保险经办机构与定点医院据实结算,结余部分结转下月使用;超出年度总额的,参保人发生的社区门诊转诊统筹支付费用不予支付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十五条 年终清算时,定点医院实际发生的社区门诊转诊统筹支付总额不超过年度总额的,按实际发生的费用结算。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十六条 定点社区卫生服务机构应规范社区转诊管理合理控制参保人转诊率,转诊率与医疗保险基金偿付挂钩。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十七条 年终清算时,定点社区卫生服务机构实际发生的统筹支付总额少于年度人头包干费用的,结余部分的费用结合综合评价结果按以下办法偿付:IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)定点社区卫生服务机构综合评价得分≥850分,在该定点社区卫生服务机构年度人头包干费用25%范围内的合理结余部分全额偿付(合理结余部分=年度人头包干费用结余费用×<综合评价得分÷1000>)。实际偿付费用中50%以上应作为定点社区卫生服务机构提高参保人医疗服务质量使用,该款项须专款专用,余下部分结转下一年,作为社区卫生服务机构医疗费用补充。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)定点社区卫生服务机构综合评价得分<850分,年度人头包干费用结余部分不予偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第五章 特定门诊医疗费用结算

第二十八条 市社会保险经办机构与定点医药机构可采取按病种、总额控制、服务项目等方式结算参保人特定门诊医疗费用,逐步完善特定门诊费用与医疗服务挂钩机制。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第二十九条 各定点医药机构应当于每月15日前,将上月参保人就医、购药发生特定门诊医疗费用的月报表等资料报送社会保险经办机构。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第六章 医疗保险个人帐户资金结算

第三十条 参保人通过POS机等自助终端设备在定点医药机构进行医疗保险个人帐户消费,由自助终端设备的签约银行向定点医药机构提供消费明细清单并拨付有关款项,具体操作按双方签订的协议执行,并接受市社会保险经办机构的监督管理。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第七章 结算办理

第三十一条 定点医药机构每月25日前将有关结算资料、财务报表、分析统计报表等交社会保险经办机构,逾期须于次月送交。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三十二条 市社会保险经办机构于定点医药机构报送结算资料截止日起20个工作日内按规定予以偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三十三条 市社会保险经办机构与定点医药机构结算,相关费用与医疗保险医疗服务质量挂钩,操作事项另行确定。年终根据各定点医药机构综合评价结果及全市总体情况清算:IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(一)定点医院和定点门诊部IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.综合评价得分≥850分且总控指标得分满200分:与综合评价挂钩的费用全额偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.综合评价得分≥650分且总控指标得分≥180分:每降低10分,与综合评价挂钩的费用扣减3%偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
3.综合评价得分<650分或总控指标得分低于180分:与综合评价挂钩的费用不予偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(二)定点社区卫生服务机构IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.综合评价得分≥850分且总控指标得分满300分:与综合评价挂钩的费用全额偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.综合评价得分≥650分且总控指标得分≥250分:每降低10分,与综合评价挂钩的费用扣减3%偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
3.综合评价得分<650分或总控指标得分低于250分:与综合评价挂钩的费用不予偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
(三)定点零售药店IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.综合评价得分≥850分:与综合评价挂钩的费用全额偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.650分≤综合评价得分<850分:每降低10分,与综合评价挂钩的费用扣减3%偿付;IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网
3.综合评价得分<650分:与综合评价挂钩的费用全部不予偿付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三十四条 市社会保险经办机构按规定审核、支付定点医药机构申报结算的医疗费用,对其中属违规的医疗费用不予支付。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三十五条 市社会保险经办机构与定点医药机构结算医疗费用,以每年1月1日至当年12月31日(含当日)为一个年度周期,当月1日至当月最后一日为一个月度周期。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第八章 其 他

第三十六条 市社会保险经办机构根据本办法制定相应管理措施。IgT深圳律师-深圳律师事务所--深律网

第三十七条 本办法自发文之日起施行,有效期至2018年9月30日。本市其他医疗费用结算文件与本办法相抵触的,以本办法为准。

2016-05-12 15:02:48 浏览:

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