《关于做好原综合基本医疗保险等有关政

《关于做好原综合基本医疗保险等有关政
为了进一步完善东莞医疗保险制度,保障参保人合法权益,确保《东莞市社会基本医疗保险规定》及《东莞市补充医疗保险办法》的顺利实施,东莞社会保障局根据东莞现行医疗保险政策现状,制定了原综合基本医疗保险等有关政策过渡衔接意见。本意见主要对原参加综合基本医疗保险参保人医保待遇、缴费标准等过渡期相关政策进行了详细说明。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

【政策文件】:《关于做好原综合基本医疗保险等有关政策过渡衔接的意见》onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
【执行时间】:2013年10月1日起onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

各社会保障分局、参保单位:onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
    为贯彻落实《东莞市社会基本医疗保险规定》(东莞市人民政府令第135号,以下简称《规定》)、《东莞市补充医疗保险办法》(东府〔2013〕117号,以下简称《办法》)等文件精神,确保从2013年10月1日起,原综合基本医疗保险等有关政策顺利转换,平稳过渡,现就有关问题处理提出如下意见:onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

一、从2013年10月1日起,原参加综合基本医疗保险的参保人全部统一转为按《规定》及《办法》有关规定参加社会基本医疗保险、住院补充医疗保险及医疗保险个人帐户(下称“医保个帐”),享受相应的医疗保险待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
原参加综合基本医疗保险的市属企业离休干部和建国前参加工作的老工人,按规定参加基本医疗保险和住院补充医疗保险,足额缴纳医疗保险费后继续享受原医疗保险待遇。其中,门诊医疗待遇仍按原办法享受,不参加医保个帐。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

二、从2013年10月1日起,原参加综合基本医疗保险的参保人可自行选择一家定点社区卫生服务机构为本人社区门诊就医点。参保人凭本人社会保障卡和有效身份证明到拟选定的社区卫生服务机构办理首次选点手续,经该社区卫生服务机构核准后即时生效,并可按规定享受社区门诊基本医疗保险待遇。参保人社区门诊就医、转诊及社区门诊就医点变更等事项按《规定》第二十二条及《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》(东社保〔2013〕64号)第二条相关规定执行。未办理社区门诊就医点选点手续的,不享受社区门诊基本医疗保险待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

三、从2013年10月1日起,原参加综合基本医疗保险的职工,其具有本市户籍且符合计划生育政策生育的子女可继续随职工本人由用人单位办理参保。父母因离职、调动等原因停保的,子女随其停保。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
一个子女的,原则上随男方或公务员方(含参照、依照公务员系列的人员,下同)参保;两个子女的,父母各带一个参保;三个子女的,男方或公务员方带二个参保,另一方带一个参保。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
按上述规定随用人单位参保的职工子女,其基本医疗保险费参照职工缴费标准缴纳,其中个人负担部分由职工个人缴纳,由用人单位从其工资中代扣代缴。财政补贴部分由市财政承担。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
用人单位已参加补充保险的,按上述规定随用人单位办理参保的职工子女,可随该用人单位参加补充保险。其中,补充保险费按城乡居民缴费标准缴纳,相关费用由职工个人承担。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
随用人单位办理参保的职工子女缴费年限不纳入其将来以职工身份参保的职工累计缴费年限计算。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

四、以职工身份参加本市医疗保险、未达到法定退休年龄,但已经按《关于东莞市职工参加社会基本医疗保险最低缴费年限有关问题的通知》(东社保〔2011〕46号,以下简称“《通知》”)等有关规定缴足规定年限的医疗保险费的参保人,在未达到法定退休年龄前一段时期内,仍须按规定继续参加本市医疗保险并足额缴纳医疗保险费,享受在职职工医疗保险待遇,直至退休。否则,在此期间不能享受相应医疗保险待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
达到法定退休年龄但未按《通知》等有关规定缴足规定年限的医疗保险费的参保人,可继续按《通知》等有关规定缴完所缺年限的医疗保险费,并按《通知》等有关规定享受相应医疗保险待遇。具体缴费方式为:退休当月选择一次性缴足所缺年限的医疗保险费的,可按本人退休上月缴费工资为基数缴纳医疗保险费;退休后再选择一次性缴足所缺年限的医疗保险费的,可按本单位上月在职职工平均缴费工资为基数缴纳医疗保险费;不能一次性缴足的,也可以继续按在职职工标准按月缴纳。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
以职工身份参加本市医疗保险的参保人达到法定退休年龄并按《通知》等有关规定缴足规定年限的医疗保险费后,不再缴纳医疗保险费,可享受退休人员医疗保险待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

五、达到法定退休年龄的原参加综合基本医疗保险且未按《通知》等有关规定缴完规定年限医疗保险费的人员(以下简称“原综合险延缴人员”),须按《通知》等有关规定继续缴纳医疗保险费至规定年限。从2013年10月1日起,原综合基本医疗保险参保人员医疗保险缴费未达到《通知》规定标准的,应按《通知》等有关规定标准缴纳医疗保险费。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.从2013年10月1日起,所有原综合险延缴人员须按《规定》和《办法》等规定,以在职职工标准缴纳所缺年限的医疗保险费,享受规定的医疗保险待遇。具体缴费标准是:基本医疗保险按单位2.3%、财政0.2%、个人0.5%缴纳;住院补充医疗保险按单位2%缴纳;医保个帐按单位3%、个人1.5%缴纳。如因减负等临时调整费率,则暂按临时调整的费率执行,直至恢复正常费率。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.从2013年10月1日起,原综合险延缴人员医保个帐按如下标准建立:onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
选择一次性缴纳所缺年限医疗保险缴费的原综合险延缴人员,单位缴费部分和个人缴费部分须同时足额缴纳,从足额缴纳当月起,医保个帐划入比例为4.5%(含单位3%,个人1.5%)。其中,从2011年7月1日到2013年9月30日期间选择一次性缴纳所缺年限医疗保险费的,不需再缴费,可继续享受退休人员医疗保险待遇,医保个帐划入比例为4.5%。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
选择按月缴纳所缺年限医疗保险缴费的,单位缴费部分和个人缴费部分原则上须按规定足额缴纳。按月缴费期间,2011年7月1日前已享受退休人员医疗保险待遇的原综合险延缴人员,医保个帐划入比例为4.5%(含单位3%、个人1.5%);2011年7月1日及以后达到法定退休年龄的原综合险延缴人员,医保个帐划入比例为4.3%(含单位2.8%、个人1.5%)。确有困难的,医保个帐个人缴费部分可不缴纳,但医保个帐划入比例在原标准基础上减除个人应缴费部分:2011年7月1日前已享受退休人员医疗保险待遇的,医保个帐划入比例为3%(仅含单位缴费);2011年7月1日及以后达到法定退休年龄的,医保个帐划入比例为2.8%(仅含单位缴费)。医保个帐缴费达到规定的缴费年限后,医保个帐划入比例为4.5%。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

六、原综合险延缴人员医保个帐缴费基数以本单位在职人员平均缴费工资确定。其中,灵活就业人员医保个帐缴费基数以本市上年度城镇在岗职工月平均工资确定。 为便于参保单位管理和操作,如本单位缴费工资变动不大,医保个帐缴费基数可按年度申报变更。否则,应及时申报变更。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

七、《通知》执行前已经享受退休人员医保险待遇的人员,从2013年10月1日起,继续享受退休人员医疗保险待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
1.2011年7月1日前已经一次性缴足医疗保险费并享受退休人员医疗保险待遇的人员,不需再缴费,可继续享受退休人员医疗保险待遇,医保个帐划入比例为4.5%。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
2.2013年10月1日后仍需继续缴纳医疗保险费的人员,可以参照第四条有关规定缴纳医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇和住院补充医疗保险待遇,医保个帐待遇按第五条第2项有关标准执行。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

八、从1992年3月开始至2000年2月本市城镇职工基本医疗保险制度改革前参加本市职工社会医疗保险的有效缴费年限,纳入医疗保险缴费年限累计计算(含基本医疗保险、住院补充医疗保险和医保个帐缴费年限),从2000年3月开始的医疗保险缴费年限按实际参保缴费情况核定。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

九、从2013年10月1日起,除《通知》外,此前实施的其他有关达到法定退休年龄人员医疗保险缴费年限的文件停止执行。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十、符合《规定》第八条参保范围的大中专学生参加我市社会基本医疗保险,按市人民政府《关于我市大中专院校在校学生参加社会基本医疗保险有关问题的通知》(东府〔2009〕65号)及《关于帮助大中专院校在校学生参加社会基本医疗保险有关事项的通知》(东社保〔2010〕45号)等有关文件执行;符合《规定》第八条规定的非本市户籍职工在莞就读子女参加我市社会基本医疗保险,继续按《关于开展非本市户籍职工在莞就读子女参加社会基本医疗保险试点有关问题的通知》(东社保〔2012〕64号)等有关文件执行。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十一、从2013年10月1日起,参加住院补充医疗保险的职工符合申领基本医疗保险生育医疗费用待遇规定的,可按规定同时申领生育津贴;已按规定到计生部门办理独生子女优待证的,还可申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
申领生育津贴待遇的手续及需提供资料与申领生育医疗费用待遇相同,申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的还应提供独生子女优待证。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网
除生育医疗费外的其他生育相关待遇暂由住院补充医疗保险基金支付,如国家和省上级部门出台新政策,再按新政策进行调整。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十二、本年度内持有效特定门诊卡就医结算的参保人,2013年10月1日起可继续持特定门诊卡就医结算,但只享受原批复的特定门诊待遇;2013年10月1日起参保人可以申请取消特定门诊卡,按新规定重新核定特定门诊待遇,但特定门诊卡取消后不能再恢复。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十三、2013年10月1日前已批复一类特定门诊且在本年度内有效的异地就医人员,其特定门诊待遇继续有效,享受原批复的特定门诊待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十四、参保人在异地因病抢救无效死亡的,抢救相关医疗费用可按特定门诊报销比例支付待遇。onb深圳律师-深圳律师事务所--深律网

十五、各有关单位要密切配合,维护好参保人的合法利益和社保基金安全,配合做好宣传解释和服务工作,为各项新政策实施创造良好的环境,确保新政策顺利实施。在新政策执行过程中遇到问题,应及时向社会保险行政部门或社会保险经办机构反映,以便及时处理。

2016-05-12 15:01:11 浏览:

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